هپاتیت های منتقله از راه خون

 

 

سل

سل (Tuberculosis) یک بیماری عفونی شایع، و در بسیاری از موارد مرگبار است. این بیماری توسط گونه‌های مختلف میکوباکتریا، به طور معمول «میکوباکتریوم توبرکلوزیس» ایجاد می‌شود. سل به طور معمول به ریه‌ها حمله می‌کند، اما بر قسمت‌های دیگر بدن نیز می‌تواند تأثیر گذار باشد. وقتی افرادی که عفونت سلی فعال دارند سرفه، عطسه، و یا بزاق خود را از طریق هوا منتقل می‌کنند سل از طریق هوا پخش می‌شود. اغلب عفونت‌ها بدون علامت و پنهان هستند. اما معمولاً از هر ده عفونت نهفته یک عفونت در نهایت پیشرفت کرده و به بیماری فعال تبدیل می‌شود. اگر سل درمان نشود، بیش از ۵۰٪ از افرادی که به آن آلوده می‌شوند را به کام مرگ می‌کشد.

علائم کلاسیک عفونت سل فعال عبارتند از سرفه مزمن با خلط آغشته به خون، تب، تعریق شبانه، و کاهش وزن. (سل قبلاً به دلیل کاهش وزن افراد به «زوال» مبتلا معروف بود.) عفونت اندام‌های دیگر باعث طیف وسیعی از علائم می‌شود. تشخیص سل فعال به رادیولوژی (معمولاً عکس از قفسه سینه با X-ray) و همچنین آزمایش‌های میکروسکوپی و کشت میکروبیولوژیک مایعات بدن متکی است. تشخیص سل نهفته متکی بر تست پوستی توبرکولین (TST) و آزمایش خون می‌باشد. درمان دشوار است و مستلزم آن است که آنتی بیوتیک‌های متعددی در یک مدت زمان طولانی استفاده شوند. ارتباطات اجتماعی نیز غربالگری و در صورت لزوم مورد درمان قرار می‌گیرند. مقاومت در برابر آنتی بیوتیک‌ها یک مشکل رو به رشد در عفونت‌های سل مقاوم در برابر داروهای چندگانه (MDR-TB) می‌باشد. برای جلوگیری از سل، مردم باید برای این بیماری غربالگری و با واکسن bacillus Calmette-Guérin واکسینه شوند.

کارشناسان معتقدند که یک سوم از جمعیت جهان مبتلا به «M. tuberculosis» هستند،[۳] و در هر ثانیه یک نفر به این تعداد افزوده می‌شود.[۳] در سال ۲۰۰۷، ۱۳٫۷ میلیون مورد مزمن در سطح جهان فعال بودند. در سال ۲۰۱۰، حدود ۸٫۸ میلیون مورد جدید به وجود آمده و ۱٫۵ میلیون مورد به مرگ انجامید، که عمدتاً در کشورهای در حال توسعه رخ داده است. تعداد مطلق موارد ابتلا به سل از سال ۲۰۰۶ رو به کاهش بوده است، و موارد جدید از سال ۲۰۰۲ کاهش یافته است.  سل به طور یکنواخت در سراسر جهان توزیع نشده است. تست توبرکولین حدود ۸۰٪ از جمعیت حاضر در بسیاری از کشورهای آسیایی و آفریقایی مثبت بوده است، اما تنها تست ۵-۱۰٪ از جمعیت ایالات متحده مثبت بوده است. مردم کشورهای در حال توسعه به دلیل کمبود ایمنی، بیشتر در معرض خطر سل قرار دارند. به طور معمول، این افراد به دلیل آلوده بودن به HIV و ابتلا به ایدز گرفتار سل می‌شوند.

علائم و نشانه‌ها

 

نشانه‌های عمده انواع و مراحل سل ارائه شده است. بسیاری از علائم با انواع دیگر همپوشانی دارند، در حالی که بقیه بیشتر (اما نه به طور کامل) ویژه انواع خاصی هستند. انواع مختلف می‌توانند به طور همزمان وجود داشته باشند.

حدود ۵۱۰٪ از افرادی که HIV ندارند، اما آلوده به سل هستند در طول عمر خود دچار بیماری فعال می‌شوند. در مقابل، ۳۰٪ از افرادی که آلوده به HIV و سل هستند دچار بیماری فعال می‌گردند. سل می‌تواند هر قسمتی از بدن را آلوده کند، اما معمولاً در ریه‌ها رخ می‌دهد (شناخته شده به عنوان سل ریوی). سل خارج ریوی زمانی رخ می‌دهد که سل به خارج از ریه‌ها نفوذ می‌کند. سل خارج ریوی همچنین می‌تواند همزمان با سل ریوی وجود داشته باشد. علائم و نشانه‌های عمومی عبارتند از تب، لرز، تعریق شبانه، از دست دادن اشتها، کاهش وزن، و خستگی. همچنین پدیده انگشت چماقی قابل توجهی نیز می‌تواند رخ دهد.

ریوی

اگر یک عفونت سل فعال شود، در حدود ۹۰٪ از مردم در ریه‌ها بروز می‌کند. علائم می‌تواند شامل درد قفسه سینه و سرفه‌های طولانی باشد که تولید خلط می‌کنند. در حدود ۲۵٪ از افراد هیچ علائمی ندارند (یعنی آنها «بدون علامت» باقی می‌مانند). گاهی اوقات، افراد دچار سرفه‌های خونین در مقادیر کم می‌شوند. در موارد نادر، عفونت می‌تواند به تضعیف شریان ریوی بینجامد، که منجر به خونریزی شدید به نام آنوریسم راسموسن می‌شود. سل می‌تواند تبدیل به یک بیماری مزمن شده و باعث زخم‌های گسترده در نرمه فوقانی ریه‌ها شود. قسمت فوقانی ریه‌ها بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گریند. دلیل آن به طور کامل روشن نیست. شاید قسمت فوقانی ریه‌ها به دلیل جریان هوای بهتر یا خروجی ضعیف غدد لنفاوی بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند.

خارج ریوی

در ۱۵۲۰٪ از موارد فعال، عفونت به خارج از اندام‌های تنفسی گسترش می‌یابد که باعث بروز انواع دیگر سل می‌شود[۱۱] به سلی که خارج از اندام‌های تنفسی رخ می‌دهد، «سل خارج ریوی» گفته می‌شود.[۱۲] سل خارج ریوی به طور معمول در افرادی که دچار نقص سیستم ایمنی هستند و کودکان رخ می‌دهد. سل خارج ریوی در بیش از ۵۰٪ از افرادی که HIV دارند دیده می‌شود.[۱۲] مکان‌های عفونت قابل توجه خارج ریوی عبارتند از: شش شامه (در پلورزی (آماس شامه ریه) سلی)، سیستم عصبی مرکزی (در مننژیت سلی)، و سیستم لنفاوی (در سل غدد لنفاوی گردن). از میان مکان‌های دیگر سل خارج ریوی در دستگاه ادراری تناسلی (در سل ادراری تناسلی) و در استخوان‌ها و مفاصل (در سل ستون فقرات) نیز اتفاق می‌افتد. هنگامی که این بیماری در استخوان هم گسترش می‌یابد، آن را به عنوان «سل استخوانی» نیز می‌شناسند،[۱۳] که نوعی از استئومیلیت (کورک استخوانی) می‌باشد.[۱] یک نوع بالقوه جدی تر و شایع سل، سل «منتشر» نام دارد، که معمولاً به عنوان سل ارزنی یا میلیاری شناخته شده است.[۹] سل ارزنی در حدود ۱۰٪ از موارد سل خارج ریوی را تشکیل می‌دهد.[۱۴]

علل

علت اصلی سل «میکوباکتریوم توبرکلوسیس»، یک باسیل بی حرکت هوازی کوچک است.[۹] بسیاری از ویژگی‌های بالینی منحصربه‌فرد این پاتوژن به دلیل محتوای چربی بالای آن ایجاد می‌شود.[۱۵] این باسیل هر ۱۶ ۲۰ ساعت یک بار تقسیم می‌شود. سرعت آن در مقایسه با دیگر باکتری‌ها که معمولاً در کمتر از یک ساعت تقسیم می‌شوند آهسته است.[۱۶] غشای بیرونی میکوباکتریا از دولایه لیپیدی تشکیل شده است.[۱۷] اگر یک رنگ آمیزی گرم انجام شود، MTB یا رنگ بسیار کم «گرم مثبت» دارد یا اصلاً رنگی به خود نمی‌گیرد چرا که دیواره سلولی آن دارای محتوای چربی و اسید مایکولیک بالا می‌باشد.[۱۸] MTB می‌تواند در برابر مواد ضد عفونی کننده ضعیف مقاومت کند و می‌تواند در یک شرایط خشک هفته‌ها زنده بماند. در طبیعت، باکتری تنها می‌تواند در داخل سلول یک ارگانیسم میزبان رشد کند، اما «M. tuberculosis» می‌توان در آزمایشگاه کشت شود.[۱۹]

با استفاده از رنگ‌های بافتی بر روی نمونه‌های بلغم به دست آمده از سینه، دانشمندان می‌توانند MTB را در زیر یک میکروسکوپ معمولی (نوری) تشخیص دهند. (بلغم، «خلط» نیز نامیده می‌شود.) MTB رنگ‌های خاصی را حتی بعد از واکنش با محلول اسیدی حفظ می‌کند، بنابراین به عنوان باسیل اسید-فاست (مقاوم در برابر رنگ بری اسید) (AFB) طبقه بندی شده است.[۱][۱۸] دو تکنیک رنگ آمیزی اسید فاست شایع تر هستند: رنگ آمیزی Ziehl–Neelsen، که AFBها را به رنگ قرمز روشن در می‌آورد که به وضوح در برابر یک پس زمینه آبی رنگ دیده می‌شوند،[۲۰] و رنگ آمیزی auramine-rhodamine و پس از آن میکروسکوپ فلورسانس.[۲۱]

مجموعه «M. tuberculosis»(MTBC) شامل چهار میکوباکتری سل زای دیگر می‌شود: “M. bovis,” “M. africanum,” “M. canetti,” و “M. microti”.[۲۲] «M. africanum»شایع نیست، اما علت قابل توجه ایجاد سل در بخش‌هایی از آفریقا می‌باشد.[۲۳][۲۴] «M. bovis» یک علت شایع سل بود، اما با ظهور شیر پاستوریزه تا حد زیادی این میکوباکتریوم را به عنوان یک مشکل بهداشت عمومی در کشورهای توسعه یافته از بین برد.[۱][۲۵] «M. canetti» نادر است و به نظر می‌رسد به شاخ آفریقا محدود باشد، اگر چه چند مورد در مهاجران آفریقایی دیده شده است.[۲۶][۲۷] «M. microti» نیز نادر بوده و اغلب در افراد دارای نقص ایمنی دیده می‌شود، اما این پاتوژن می‌توانست شایع تر از آن باشد که ما فکر می‌کنیم.[۲۸]

دیگر میکوباکتری‌های بیماری زای شناخته شده عبارتند از “M. leprae,” “M. avium,” و “M. kansasii”. دو گونه آخر به عنوان «میکوباکتری‌های غیر سلی» (NTM) طبقه بندی شده‌اند. NTM باعث ایجاد سل یا جذام نمی‌شود، اما آنها منجر به بیماری‌های ریوی می‌شوند که شبیه سل است.[۲۹]

عوامل خطر ساز

عوامل متعددی مردم را بیشتر مستعد ابتلا به عفونت سل می‌نمایند. مهم ترین عامل خطر ساز در سراسر جهان HIV است؛ ۱۳٪ درصد از تمام موارد ابتلا به سل آلوده به ویروس HIV هستند.[۵] این مشکل در کشورهای جنوب صحرای آفریقا، که در آن نرخ HIV بالاست شایع است.[۳۰][۳۱] سل به ازدحام بیش از حد و تغذیه نامناسب بسیار مرتبط است. این ارتباط باعث می‌شود سل یکی از بیماری‌های فقر اصلی باشد.[۶] این دسته از افراد در معرض خطر بالایی برای عفونت سل قرار دارند: افرادی که مواد مخدر ممنوع تزریق می‌کنند، ساکنان و کارگران و کارمندان مکان‌هایی که در آن افراد آسیب پذیر تجمع می‌کنند (به عنوان مثال، زندان‌ها و پناهگاه‌های مخصوص بی خانمان‌ها)، افرادی که فقیر هستند و به مراقبت‌های پزشکی مناسب دسترسی ندارند، اقلیت‌های قومی با خطر بالا، بچه‌ها در تماس نزدیک با افراد با خطر بالا، و ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی که در خدمت این افراد می‌باشد.[۳۲] بیماری ریوی مزمن، یکی دیگر از عوامل خطر ساز قابل توجه است. بیماری سیلیکوز خطر را حدوداً ۳۰ برابر می‌کند.[۳۳] افرادی که سیگار می‌کشند نسبت به غیر سیگاری‌ها تقریباً دو برابر در معرض خطر ابتلا به سل هستند.[۳۴] بیماری‌های دیگر نیز می‌توانند خطر ابتلا به سل را افزایش دهند، از جمله اعتیاد به الکل[۶] و دیابت قندی (خطر را سه برابر می‌کند).[۳۵] برخی داروها، مانند کورتیکواستروئیدها و اینفیلیکسیماب (یک آنتی بادی مونوکلونال ضد αTNF)، به خصوص در جوامع توسعه یافته از عوامل خطر ساز بسیار مهم هستند.[۶]همچنین، یک استعداد ژنتیکی[۳۶] نیز وجود دارد، اما دانشمندان مشخص نکرده‌اند که چقدر مهم است.[۶]

انتقال

هنگامی که افراد مبتلا به سل فعال آواز بخوانند، سرفه، عطسه، صحبت، یا تف کند، آنها قطرات عفونی معلق در هوا به قطر ۰٫۵ تا ۵ میکرومتر را پخش می‌کنند. تنها یک عطسه می‌تواند تا ۴۰٬۰۰۰ قطره را منتشر کند.[۳۷] هر قطره می‌تواند بیماری را منتقل کند زیرا دوز عفونی سل بسیار پایین است. (کسی که کمتر از ۱۰ باکتری را استنشاق کند می‌تواند آلوده شود).[۳۸]

مردمی که در تماس‌های طولانی مدت، مکرر، یا نزدیک با افراد مبتلا به سل هستند در معرض خطر آلوده شدن به عفونت، با نرخ عفونت حدود ۲۲ درصد می‌باشند.[۳۹] یک فرد مبتلا به سل فعال، اما درمان نشده می‌تواند ۱۰-۱۵ نفر (یا بیشتر) را در هر سال آلوده کند.[۳] به طور معمول، تنها افراد دارای سل فعال این بیماری را انتقال می‌دهند. تصور نمی‌شود که افراد مبتلا به عفونت نهفته مسری باشند.[۱] احتمال انتقال از فردی به فرد دیگر به عوامل متعددی بستگی دارد. این عوامل عبارتند از تعداد قطرات عفونی که حامل منتشر می‌کند، کارآمدی تهویه محیط زیست افراد، مدت زمان در معرض قرار گرفتن، میزان واگیردار بودن گونه «M. tuberculosis»، و سطح ایمنی در فرد غیرآلوده.[۴۰] برای جلوگیری از آبشار شیوع فرد به فرد، افراد مبتلا به سل فعال («آشکار») را جدا کنید و آنها را تحت رژیم‌های داروی ضد سل قرار دهید. پس از حدود دو هفته درمان مؤثر، به طور کلی افراد مبتلا به عفونت فعال غیر مقاوم برای دیگران مسری نخواهند بود.[۳۹] اگر کسی آلوده شود، به طور معمول سه تا چهار هفته طول می‌کشد تا شخص به تازگی آلوده شده به اندازه کافی برای انتقال بیماری به دیگران مسری شود.[۴۱]

بیماری زایی

در حدود ۹۰٪ درصد از افرادی که مبتلا به «M. tuberculosis» هستند عفونت سل نهفته بدون علامت دارند (که گاهی اوقات LTBI نامیده می‌شود).[۴۲] این افراد در طول عمر خود تنها ۱۰٪ شانس پیشرفت عفونت نهفته به بیماری سل فعال آشکار را دارند.[۴۳] برای افراد مبتلا به HIV، خطر اینکه آنها به سل فعال مبتلا شوند به نزدیک ۱۰٪ در سال می‌رسد.[۴۳] اگر درمان مؤثر داده نشود، میزان مرگ و میر در موارد سل فعال تا ۶۶٪ می‌باشد.[۳]

عفونت سل وقتی که میکوباکتری‌ها به حبابچه‌های ریوی می‌رسد شروع می‌شود، جایی که آنها به endosomes از ماکروفاژهای آلوئولی حمله کرده و در داخل آن تکثیر می‌شوند.[۱][۴۴] محل اولیه عفونت در ریه‌ها، معروف به «کانون گان»، یا در قسمت فوقانی لوب تحتانی، یا در قسمت تحتانی لوب فوقانی واقع شده است.[۱] سل ریه‌ها می‌تواند از طریق عفونت از جریان خون نیز ایجاد شود، که به عنوان کانون سیمون شناخته شده است. یک عفونت کانون سیمون به طور معمول در بالای ریه دیده می‌شود.[۴۵] این انتقال خونی می‌تواند بیماری را به محل‌های دور تر از جمله غدد لنفاوی محیطی، کلیه‌ها، مغز، و استخوان‌ها نیز گسترش دهد.[۱][۴۶] سل بر تمام قسمت‌های بدن تأثیر می‌گذارد، هر چند به دلایل نامعلوم به ندرت قلب، عضلات اسکلتی، لوزالمعده، یا تیروئید را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

سل به عنوان یکی از بیماری‌های التهابی گرانولومــاتوز دسته بندی می‌شود. ماکروفاژها، T لنفوسیت‌ها، B لنفوسیت‌ها، و فیبروبلاستها از جمله سلول‌هایی هستند که جمع می‌شوند تا گرانولومها را تشکیل دهند. لنفوسیت‌ها ماکروفاژهای آلوده را احاطه می‌کنند. گرانولوم از انتشار میکوباکتری‌ها جلوگیری کرده و یک محیط محلی را برای تعامل سلول‌های سیستم ایمنی بدن فراهم می‌نماید. باکتری‌ها در داخل گرانولوم می‌توانند ساکت بمانند، که منجر به عفونت نهفته می‌شود. یکی دیگر از ویژگی‌های گرانولوم‌ها توسعه مرگ سلولی غیر طبیعی (نکروز) در مرکز برآمدگی‌ها است. برای چشم غیر مسلح، این نکروز، بافتی نرم، شبیه پنیر سفید دارد و نکروز پنیری نامیده می‌شوند.

باکتری‌های سل می‌توانند از یک منطقه آسیب دیده بافت وارد جریان خون شود. آنها می‌توانند در سراسر بدن گسترش یافته و کانون‌های متعدد عفونت را ایجاد کنند، که مانند برآمدگی‌های کوچک سفید در بافت‌ها دیده می‌شوند. این نوع شدید از بیماری سل سل ارزنی نامیده می‌شود. این شکل از سل بیشتر در کودکان و افراد مبتلا به HIV شایع است. افراد مبتلا به سل منتشر، حتی با درمان هم میزان مرگ و میر بالایی دارند (حدود ۳۰٪).

در بسیاری از مردم، عفونت ظهور و افول دارد. تخریب و نکروز بافت اغلب با بهبود و فیبروز متعادل می‌شود. بافت متأثر، با جای زخم و حفره‌های پر شده با مواد نکروز پنیری جایگزین می‌شود. در بیماری فعال، برخی از این حفره‌ها به راه‌های هوایی نایژه‌ها پیوسته و این مواد می‌توانند با سرفه کردن بیرون بریزند. این مواد حاوی باکتری زنده هستند و می‌توانند عفونت را پخش کنند. درمان با آنتی بیوتیکهای مناسب، باکتری‌ها را می‌کشد و امکان بهبودی را فراهم می‌کند. هنگامی که بیماری درمان شد، مناطق آسیب دیده توسط بافت‌های همبند جای زخم جایگزین می‌شوند.