غربالگری عفونت بیمارستانی

همکاران محترم سلام
این فرم جهت شناسایی موارد ابتلا به عفونت بیمارستانی و فالوآپ بیماران جراحی طراحی شده است.
لطفا اطلاعات خواسته شده را بدقت تکمیل نمایید.

نام بخش *
تاریخ تکمیل فرم *
نام و نام خانوادگی بیمار *
سرویس بستری
نام و نام خانوادگی پزشک *
آیا در این مدت پس از ترخیص از بیمارستان، هیچ کدام از علائم زیر را داشتید؟ *
تب قرمزی و ترشح محل عمل باز شدن مجدد محل عمل توسط پزشک تب و لرز سرفه و تنگی نفس-خلط قرمزی و ترشح چرکی از محل وصل سرم سوزش ادرار تکرر ادرار
آیا در طول مدت بستری سوند ادراری داشته اید؟
بله خیر
با توجه به علائم ذکر شده فوق آیا به پزشک مراجعه و آنتی بیوتیک دریافت نموده اید؟ *
بلی خیر از داروهای مصرفی اطلاعی ندارم
وضعیت عمومی بیماردر زمان تماس
خوب است ولی دارو مصرف می کند خوب است و دارویی مصرف نمی کند بیمار نیاز به پیگیری بیشتر دارد سایر